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成肇仁教授治療小兒抽動一穢語綜合征的思路與經驗介紹

時間:2018-05-17 09:55來源:未知 作者:360期刊網 點擊:

  成肇仁教授治療小兒抽動一穢語綜合征的思路與經驗介紹

  樊訊 成肇仁

  (湖北中醫藥大學傷寒教研室,湖北武漢430061)

  【關鍵詞】小兒抽動一穢語綜合征;名醫經驗;成肇仁;中醫藥治療

  中圖分類號:R725 文獻標識碼:B 文章編號:1671-8194 (2013) 09-0660-02

  湖北中醫藥大學成肇仁教授為湖北省首批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事中醫臨床、教學、科研40余年,學驗具豐,善用經方結合時方治療疑難雜癥,療效頗佳。筆者有幸師從左右,受益良多,現將其治療小兒抽動·穢語綜合征經驗介紹如下。

  1概述

  小兒抽動一穢語綜合征(Tourette Syndrome,TS)亦稱多發性抽動癥、習慣性抽搐或抽動障礙等,是指以不自主的突然的多發性、運動性抽動,以及在抽動的同時伴有不自主地暴發性發聲和穢語為主要表現的抽動障礙,患兒多由單一抽動發展為多發抽動。最常見為眼肌抽動,繼而出現頭或臉的怪相,以致擴展至四肢和軀干。本病屬神經精神障礙疾病,患者往往存在多種共病情況,如注意多動缺陷障礙(ADHD)、強迫障礙(OCD)、行為問題等,可兼有人格、行為、思維的障礙。男性多見,多于2—12歲間起病,男女比例約為3:1,尤以5~8歲多發。其發病原因目前尚不十分明了,有證據表明,本病出于中樞神經系統障礙,可涉及基底節丘腦下部功能,可能與感染、生化代謝異常、遺傳、環境、精神因素、生產、或繼發于其他腦部疾病等有關。目前西醫主要是以多巴胺受體阻滯劑氟哌啶醇、匹莫齊特、泰必昨、硫必利等藥為主治療,但長期服用副作用明顯;其他心理療法、外科手術、休克療法均無肯定療效。

  2病因病機

  以肝脾為中心,風、熱、痰、濕、蟲內擾,虛實夾雜。成師認為,本病病位涉及肝脾,當屬肝強脾弱,化熱生風,痰濕(食)內停。中醫雖無抽動-穢語綜合征之病名,但根據患兒頻繁擠眉弄眼、皺鼻、努嘴、搖頭、聳肩等癥狀,當屬中醫“瘛瘋”、 q陵驚風”、“肝風”、“目割”等病范疇。如張璐<張氏醫通·諸風門·瘛瘋》云“瘛者,筋脈拘急也,疚者,筋脈弛縱也,俗謂之搐”,《溫病條辨·痙病瘛病總論》亦言: “痙者,強直之謂,后人所謂角弓反張,古人所謂痙也。瘛者,蠕動引縮之謂,后人所謂抽掣、搐搦,古人所謂瘛也”。因“風勝則動” (《素問·陰陽應象大論》),其性“善行而數變”;風氣通于肝,肝主筋,如《素問·陰陽應象大論》言“東方生風,風生木,木生酸,酸生肝,肝生筋”,《素問·五運行大論>言“風傷肝,燥勝風”,故《素問·至真要大論》中病機十九條“諸風掉眩,皆屬于肝”,將肢體頭面動搖等具有“風勝則動”特征的病證明確歸屬于肝。宋·錢乙Ⅸ小兒藥證直訣·肝有風甚》中“凡病或新或久,皆引肝風,風動而上于頭目,目屬肝,肝風入于目,上下左右如風吹,不輕不重,兒不能任,故目連割(注:音zha,即眨眼)也”所描述癥狀,與本病相類,并指出其病機為肝風內動。后《審視瑤函》稱之為“目鋤”。

  小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,抗病及自身調節能力較差,易于出現臟腑功能的失調。脾的運化功能尚未健全,而生長發育迅速,所需水谷精微卻較成人更為迫切,常易為飲食所傷,故脾常不足,脾弱胃強;又因純陽之體,肝常有余,病邪常易從陽化熱,引動肝風,故肝常有余:本病位雖在肝,但常涉于脾胃,如明·王肯堂《證治準繩·幼科一熳驚》引元·曾世榮《活幼心書》言“水生肝木,木為風化,木克脾土,胃為脾之腑,故胃中有風,瘛疲漸生”。小兒“脾常不足”,脾胃運化不利易生痰濕,加之“怪病多痰”、 “百病皆由痰作祟”,痰濕內停亦為本病形成的重要病理因素。

  對于部分后期癥狀出現反復的患兒,成師認為常屬“疳積”范疇。《證治準繩·幼科·卷八·疳》,引《莊氏家傳》小兒疳病二十四候, “第二十候,揉鼻揩眼,及咬指甲,愛飲水,是肝渴疳”,肝疳中“肝者,眼之候,上膈伏熱,痰涎壅滯,以致肝風入眼…..痛癢揉擦……外證搖頭揉目……筋青腦熱,甲癢筋攣”等描述,均與本病癥狀相類。1994年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》,小兒疳病的7條診斷依據中,便將“兼有精神不振,或好發脾氣,煩躁易怒,或喜揉眉擦眼,或吮指磨牙等”類似抽動·穢語綜合征的癥狀,作為其中一項診斷依據。本病患兒雖無形體消瘦,但在病機上,脾胃功能受損及氣液耗傷與疳證有類似之處。蓋小兒肝旺脾弱,肝常有余,脾常不足,加之許多家長嬌慣太過,飲食失宜,過食肥甘、飲食不節或偏嗜,脾失健運。脾運化水液無力,則水濕內停,運化水谷無力,一則易食停而為滯,二則氣血生化乏源;肝血不足,肝失所養,則肝陽易亢化風;純陽之體,肝常有余,易生熱動風;肝疏泄失職,熱郁于內,耗損陰液,煉液成痰;正如清·陳復正《幼幼集成·驚風辟妄》所言“小兒初生,陰氣未足,性稟純陽,身內易致生熱,熱盛則生風生痰,亦所恒有”。土虛木乘,化熱生風生痰,風痰上擾清竅而出現搖頭、挖鼻、咧嘴、做怪相等頭面諸癥,脾主四肢肌肉,五輪主肉輪眼瞼,故現眨眼、皺眉,血虛挾熱,風痰阻滯經絡,故見肢體顫動,肌肉抽動、聳肩、抬手或好動;肝失疏泄,郁熱內擾心神,兼胃腸積滯, “胃不和則臥不安”,故多動易怒,煩躁不安或行為異常。故本病總以肝脾為中心,涉及于心,肝熱脾弱,挾痰或挾蟲上擾,耗傷氣液,而成本病。更有甚者,還可影響他臟,及肺及腎。

  3治療分期,急則治肝,緩則調脾,標本兼顧

  因本病虛實夾雜,治宜攻補兼施,清、消、補法并用。初則以清熱平肝為主,后則漸加入滋陰、健脾之品。患兒抽動癥狀明顯時;多屬熱盛生風,肝風內動,當清熱熄風以挫病勢為要。成師對于此類患兒常先用<金匱要略》風引湯治之;但因小兒臟腑嬌嫩,臟氣輕靈,上方寒涼較甚,不宜久服;故癥狀緩解,邪熱減退后,則撤去其中大寒清熱藥,以滋陰潛陽,平熄內風,繼用下焦溫病“熱邪劫陰之總司”(吳鞠通語)大定風珠或三甲復脈湯為主治療;若痰濕較重加半夏白術天麻湯、菖蒲、遠志等化痰祛濕之品;兼痰熱加膽南星,肝風明顯加天麻、鉤藤、白蒺藜;肝膽濕熱明顯加龍膽草、黃芩,納差便溏脾虛加歸脾湯化裁;食積或挾蟲加內金、焦三仙、檳榔、榧子等。若患兒癥狀無法控制、常易反復,則辨為疳積,以加減三甲散為主治療。最后以香砂六君湯調理脾胃善后。

  4驗案舉例

  患兒男性,8歲。2010年6月18日初診。

  主訴:不自主陣發性歪頭2個月。伴眨眼,挖鼻,好動,怕熱多汗,大便偏干。舌尖邊紅,苔薄白,脈弦細。藥用:寒水石(先煎)20g,生石膏20g(先煎),滑石18g,生龍牡各20g(先煎),赤石脂15g,紫石英15g,天麻10g,鉤藤20g,蟬衣6g,僵蠶15g,大黃10g,干姜、桂枝各10g,炙甘草6g。七付。共研細末,每天20g,水煎,分2次服。

  二診:2010年6月30日。諸癥減輕,舌脈同上。上方蟬衣增至20g,加全蟲10g,法夏15g,茯苓20g,膽南星、陳皮各10g。七劑,水煎服。

  【按】風引湯出自Ⅸ金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》篇,能“除熱癱癇”,“治大人風引,少小驚癇瘛瘋,日數十發,醫所不療”,因治熱盛動風,風邪掣引之候,故名。方中龍骨、牡蠣、紫石英、赤石脂等大隊礦石類藥物重鎮潛降安神以制亢陽、平肝熄風潛陽;輔以石膏、寒水石、滑石辛甘咸寒,以瀉熱熄,其中寒水石辛咸氣寒,正合《素問·至真要大論》“熱淫于內,治以咸寒”之意,伍滑石清熱利濕,引熱由小便而出,大黃苦寒瀉熱,直折火勢,釜底抽薪,瀉下實熱,導熱經大便而出。佐以辛溫之桂枝、干姜,防方中沉降寒涼太過,傷正敗胃;甘草調和。成師往往在此方基礎上加天麻、鉤藤平肝息風潛陽,蟬衣、僵蠶息風止痙,配大黃而有升降散之意。該方在臨床上治療此病療效甚佳,患兒癥狀一般可有明顯減輕。三診:2010年7月16日。諸證續減,仍有頭部小幅度搖動。改用三甲復脈湯加減。白芍15g,生地12g,麥冬10g,阿膠(烊化)10g,麻仁、五味子各10g,生龜板(先煎)20g,鱉甲(先煎)20g,牡蠣(先煎)20g,天麻10g,鉤藤15g,蟬衣6g,全蟲5g,膽南星、僵蠶各10g,炙甘草3g。四診:2010年7月30日仍有不時搖頭或顫抖,伴怕熱、多汗。舌淡紅,苔薄白,脈弦細。此為實熱未得全清,減石膏、寒水石、赤石脂、紫石英等寒涼重鎮藥后病情反復,故仍需加入石膏、寒水石,以龍膽瀉肝湯、天麻鉤藤飲、五虎追風散(天麻、南星、蟬蛻、全蟲、僵蠶)化裁,處方:柴胡10g,當歸12g,白芍30g,茯苓15g,丹參15g,郁金15g,菖蒲10g,遠志6g,天麻、法夏、鉤藤各10g,蟬衣6g,僵蠶10g,全蟲3g,寒水石20g,石膏20g,龍牡各20g,黃芩、龍膽草各10g,甘草6g。以清瀉肝火,平肝潛陽,熄風解痙.另加菖蒲、遠志、丹參、郁金之類滌痰寧神。五診:2010年8月12日頭抽動幅度減小,心煩易怒,舌紅,苔薄黃,脈弦細。仍以三甲復脈湯合五虎追風散化裁。

  此后以本方加減出入,患兒癥狀得到一定控制。但搖頭、好動之癥始終無法完全消失,注意力不集中,影響學習。九診2011年1月19日。仍時有搖頭、好動,精神不集中,煩躁易怒。舌尖紅,苔薄白,脈弦滑。遂改用加味三甲散化裁。

  生曬參(另煎)10g,制鱉甲10g,內金10g,炮甲6g,砂仁、榧子、檳榔實、全蟲、蟬衣各6g,焦三仙各15g,蘆薈lg,鉤藤10g。【按】三甲散為已故河南兒科名老中醫鄭頡云的經驗方,據其所著Ⅸ兒科證治簡要./J\兒雜病·疳癥》中所載,藥用雞內金15g,穿山甲15g,炙鱉甲15g,榧子仁15g,炒大白(檳榔)15g,番瀉葉1.5g,焦三仙各6g,砂仁6g,龜板15g。肺疳加紫河車。方用穿山甲、鱉甲、龜板潛陽滋陰,熄風通絡;內金、三仙、榧子、大白消食導滯殺蟲,番瀉葉瀉熱導滯,砂仁醒脾理氣。全方共奏健脾消積、清肝熄風、潛陽益陰之效。其雖為治療小兒疳積之方,但用于本病亦有良效。

  服后大效。2011年6月22日訴服上方后癥狀改善明顯,服用2個月,癥狀基本消失。但停藥3個月后諸癥復發。仍以上方加減出入,后加入香砂六君子湯收功。迄今已1年余未見復發。

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